FORMULIR PENDAFTARAN
PAKET
/ KESETARAAN
A. DATA DIRI
1. Nama Lengkap :
………………………………………………………………………
2. Tempat, Tgl. Lahir :
………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………
4. Phone / HP : ………………………………………………………………………
B. ORANG
TUA / WALI
1. Ayah : ………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Ayah :
………………………………………………………………………
3. Ibu :
………………………………………………………………………
4. Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………………
5. Alamat Wali /Ortu :
………………………………………………………………………
C. PROGRAM KESETARAAN YANG DIIKUTI (lingkari salah satu):
1. Paket A ( Kesetaraan SD)
2. Paket B (Kesetaraan SMP )
3. Paket C (Kesetaraan SMA)
D. TAHUN LULUS SEKOLAH SEBELUMNYA DARI;
1. SD / MI :
………………………………………………………………………
2. SMP / MTs :
………………………………………………………………………
3. Lainnya,sebutkan :
………………………………………………………………………
E. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS, PELATIHAN, DLL)
1. Tahun …………….. :
………………………………………………………………………
2. Tahun …………….. :
………………………………………………………………………
3. Tahun …………….. :
………………………………………………………………………
F. RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Tahun …………….. : ………………………………………………………………………
2.
Tahun …………….. : ………………………………………………………………………
3.
Tahun …………….. : ………………………………………………………………………
G. NOTA KESEPAKATAN
|
1.
Membayar biaya
pendaftaran;
|
……………………………………………………………
|
|
2.
Membayar biaya paket; bimbingan;
buku/modul/soal, ujian, dll sesuai dengan ketentuan lembaga;
|
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
|
|
3.
Mengikuti KBM /
bimbingan sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan oleh lembaga;
|
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
|
|
4.
Lain – lain akan diatur
kemudian;
|
……………………………………………………………
……………………………………………………………
|
Banyuwangi, …………………………….
Pendaftar,
___________________________