FORMULIR PENDAFTARAN PAKET / KESETARAAN

FORMULIR PENDAFTARAN

PAKET / KESETARAAN

A.   DATA DIRI

1.    Nama Lengkap           : ………………………………………………………………………

2.    Tempat, Tgl. Lahir       : ………………………………………………………………………

3.    Alamat                         : ………………………………………………………………………

4.    Phone / HP                  : ………………………………………………………………………

B.    ORANG TUA / WALI

1.    Ayah                            : ………………………………………………………………………

2.    Pekerjaan Ayah          : ………………………………………………………………………

3.    Ibu                               : ………………………………………………………………………

4.    Pekerjaan Ibu              : ………………………………………………………………………

5.    Alamat Wali /Ortu        : ………………………………………………………………………

C.   PROGRAM KESETARAAN YANG DIIKUTI (lingkari salah satu):

1.    Paket A ( Kesetaraan SD)

2.    Paket B (Kesetaraan SMP)

3.    Paket C (Kesetaraan SMA)

D.   TAHUN LULUS SEKOLAH SEBELUMNYA DARI;

1.    SD / MI                        : ………………………………………………………………………

2.    SMP / MTs                  : ………………………………………………………………………

3.    Lainnya,sebutkan        : ………………………………………………………………………

E.    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS, PELATIHAN, DLL)

1.    Tahun ……………..    : ………………………………………………………………………

2.    Tahun ……………..    : ………………………………………………………………………

3.    Tahun ……………..    : ………………………………………………………………………

F.    RIWAYAT PEKERJAAN

1.    Tahun ……………..    : ………………………………………………………………………

2.    Tahun ……………..    : ………………………………………………………………………

3.    Tahun ……………..    : ………………………………………………………………………

G.   NOTA KESEPAKATAN

1.    Membayar biaya pendaftaran;	……………………………………………………………
2.    Membayar biaya paket; bimbingan; buku/modul/soal, ujian, dll sesuai dengan ketentuan lembaga;	…………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
3.    Mengikuti KBM / bimbingan sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan oleh lembaga;	…………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
4.    Lain – lain akan diatur kemudian;	…………………………………………………………… ……………………………………………………………

Banyuwangi, …………………………….

Pendaftar,

___________________________

TATA TERTIB

TATA TERTIB BIMBEL

A.  PESERTA WAJIB ;

1.   Datang 10 menit sebelum jam bimbingan dimulai

2.   Membawa alat tulis sendiri

3.   Membawa buku pelajaran dan catatan sesuai jadwal pelajaran sekolah atau saran dari pembimbing

4.   Rukun terhadap sesama teman bimbingan

5.   Bersikap sopan dan patuh kepada pembimbing

6.   Memeriksa alat tuis dan buku – buku yang dibawa dari rumah, supaya tidak ketinggalan di tempat bimbingan, kecuali atas permintaan dari pembimbing/pengelola

B.  PESERTA DILARANG;

1.   Meminjam alat tulis dari teman bimbingan

2.   Mengolok – olok, bertengkar dsb, dengan sesama teman bimbingan

3.   Membawa alat tulis, bacaan yang ada di tempat bimbingan tanpa ijin dari pembimbing atau pengelola

4.   Merusak barang – barang yang ada ditempat bimbingan

5.   Makan dan minum selama bimbingan berlangsung

6.   Keluar ruangan tanpa ijin dari pembimbing

Demikian tata tertib ini dibuat untuk diketahui dan dijalankan sebaik – baiknya.

Ditetapkan di     : Banyuwangi

Berlaku sejak    : 15 Mei 2013

Pengelola Bimbel WIDYATAMA

Ttd

KUNTIYATI, S.Pd